De partos, cesáreas y otras curiosidades históricas (2ª parte)

Siguiendo con el post anterior hablaremos de uno de los episodios más dramáticos de la historia de la medicina, la operación cesárea. La más antigua de las operaciones obstétricas.

La cesárea

Es un procedimiento cuyas raíces se pierden en el tiempo y en el que la mitología y la leyenda siempre la han acompañado. Ya se conocía la cesárea en el año 715 a. C. y en el libro más antiguo de la cultura hindú (Rig-Veda) se relata que el dios Indra quiso “salir oblicuamente por el lado”. En la mitología griega encontramos otros dioses nacidos por esta vía, como Asklepios (dios de la medicina) o Dionisos (dios del vino). En el siglo IV a. C. uno de los grandes personajes de la medicina india, Sushruta, escribió un tratado de 900 páginas que se conoce como el primer libro quirúrgico con descripción de operaciones de todo orden incluyendo el área obstétrica. La cuarta parte de su libro lo dedicó al parto. En él describió cesáreas e instrumentos como el fórceps y espéculos para usos tanto vaginales como rectales.

Según una de las leyendas que circulan sobre el nacimiento de Cayo Julio César (100-44 a. C.) se hace mención que nació por esta vía y de ahí se originaría el nombre. Esta errónea afirmación se la debemos a Plinio el Viejo (23-79 d. C.) cuando hace referencia de este hecho en su Historia Natural. Hoy pocos dudan que no se refiere al nacimiento del general romano ya que su madre aún vivía cuando el conquistador estaba inmerso en su campaña de las Galias y lo más probable es que hubiera muerto durante la operación. Esta asociación se la debemos sobre todo al médico francés Francois Rousset, que a finales del siglo XVI afirma que la palabra César se relaciona etimológicamente con la intervención.

Cesárea en la mujer muerta

Obviamente, no era lo mismo hacer una cesárea en la mujer muerta que en una viva. Respecto a la mujer ya muerta encontramos una primera regulación de su práctica en la colección de leyes romanas (Digesto) del emperador Justiniano (siglo VI) cuando dice:

La Lex Regia prohíbe enterrar a una mujer que ha muerto durante el embarazo, antes de extraerle el fruto por escisión del abdomen. Quien obra en contra de esto, destruye la esperanza de un ser viviente.

Podemos apreciar la influencia del Cristianismo en estas palabras y así fue durante los siglos posteriores. La Iglesia promulgó durante la Edad Media la Lex Regia por la que no se enterraría ninguna mujer que falleciera durante el trabajo de parto sin intentar extraer por “parto por corte” abdominal al feto para reanimarlo y bautizarlo.

Cesárea en la mujer viva

La primera cesárea que se practicó con éxito la realizó en el año 1500 el castrador de cerdos Jacob Nufer a su propia mujer. Este hecho se recoge un siglo después (por tanto su veracidad puede quedar en entredicho) afirmando que tanto la madre como el niño sobrevivieron. Sea cierto o no, lo que es incuestionable es el hecho de que nadie quería hacer esta intervención ya que implicaba la muerte de la madre. Será François Rousset el que publique en 1581 el primer libro sobre la cesárea en mujer viva. En él precisa las situaciones que aconsejaban su práctica y cómo debía hacerse. Su manual se difundió por toda Europa y se comenzaron a practicar cada vez con más frecuencia aunque la mortalidad por hemorragias e infecciones era elevadísima. Sin embargo, el primer caso de operación cesárea in vitam aceptado sin objeción ocurrió el 21 de abril de 1610, cuando los cirujanos Jeremías Trautmann y Cristophorus Seest, en Witemberg, Alemania, le practicaron en la esposa de un tonelero con ruptura de útero a consecuencia de un accidente. El niño logró sobrevivir, pero la madre falleció a los 25 días de operada.

Durante el siglo XVIII comienzan a desaparecer prejuicios y se efectúan experimentos en perros y ovejas preñadas (Joseph Cavallini) y autopsias en mujeres a las que se habían realizado cesáreas (Lebas de Moulleron) descubriendo que los úteros no cicatrizaban espontáneamente tras abrirlos y por tanto el origen de las hemorragias internas era precisamente que no se suturaban. Puede parecernos extraño pensar que no se hubieran dado cuenta antes de ello, pero entonces se creía que el músculo uterino era capaz de controlar la hemorragia y cerrarse por sí solo sin necesidad de sutura.

Pioneros en la actual técnica de la cesárea

La incisión uterina baja tuvo como pionero al inglés Robert Wallace Johnson en 1786; y la incisión transversa baja al francés Theódore Etienne Lauverjat, sin embargo, no tuvo mucha relevancia.

El 27 de abril de 1876 una joven de veinticinco años llamada Giulia Cavallini fue asistida por el brillante ginecólogo de Milán Edoardo Porro (1842-1902). A consecuencia del raquitismo que padecía desde niña presentaba una importante deformidad en la pelvis que le impediría parir vía vaginal. Cuando se puso de parto, el profesor Porro decidió hacerle una cesárea, la anestesió con cloroformo y sobre una mesa de madera procedió a abrirle el útero. Tras sacar al niño procedió a extraer el útero a través de la pared, y con un lazo de alambre que ya tenía preparado, lo colocó en su parte inferior (cerca del cuello uterino) y extirpó el útero (histerectomía), suturando el muñón residual en la pared. La mujer sobrevivió y desde entonces se comenzó a utilizar esta técnica a la vez que se iba perfeccionando.

La primera cesárea con histerectomía total (extirpando el cuello del útero también) se le atribuye al ginecólogo inglés Thomas Spencer Wells (1818-1897), quien ejecutó la intervención debido a que la paciente padecía un carcinoma cervical invasor.

En 1882 el ginecólogo alemán Max Sänger practicó la primera cesárea seguida del cierre del útero suturando la herida con hilo de plata y seda, de esta forma se podía conservar el útero. A finales del siglo XIX, con más de 50 casos publicados de cesárea-histerectomía, se consiguió reducir la mortalidad de la madre a un 58 % y la del feto a un 86 %.

Más tarde, en 1911, John Munro Kerr propone la incisión transversa baja del segmento del útero, disminuyendo las hemorragias y facilitando la operación, que junto a los avances  en anestesia, asepsia y la aparición de los antibióticos en el siglo XX, contribuyeron a mejorar y aumentar la supervivencia.

Durante esta época no había anestesia; la incisión solía hacerse en el abdomen por fuera de los músculos rectos, en el sitio hacia el que se rotara el útero, con el fin de proteger la vejiga. El niño se extraía por el costado de la madre. Solía hacerse una incisión longitudinal en el útero y se dejaba abierto. Algunos aconsejaban en ese momento colocar una infusión de hierbas y una cánula para el drenaje de los loquios hacia la vagina, dado que la causa de la muerte era la infección. Se creía que el escape de los loquios hacia la cavidad abdominal era el factor causante de la sepsis. Si bien no se cerraba el útero, la incisión abdominal se aproximaba con unos cuantos puntos burdos y un empasto pegajoso.

La nueva técnica fue acogida con extraordinario beneplácito y fue enriquecida con algunas modificaciones, como la sección transversal de la pared abdominal próxima a la sínfisis del pubis (incisión de Pfannestiel), la exteriorización del útero (Henkel, Polano, Doerfler), y la sección en T invertida de la pared uterina cuando el corte para extraer el feto resultaba insuficiente (modificación de Pellegrino D’Aciero).

Los orígenes de la anestesia en el parto

Todo empezó cuando el ginecólogo irlandés James Young Simpson (1811-1870), utilizó  por primera vez el éter en obstetricia, y después, el cloroformo, en 1847, publicando su uso en un artículo de la revista Lancet del mismo año. En aquellos tiempos era algo demasiado novedoso e incluso controvertido para muchos de sus colegas médicos, conservadores y religiosos, que defendían el dolor del parto como un mandato celestial.

No fue hasta que la reina Victoria de Inglaterra lo empleara en 1853 para dar a luz a su hijo el príncipe Leopoldo, de manos de John Snow, que se consolidará su uso junto con un aumento de la demanda de las embarazadas y de la opinión pública. La reina Victoria no tuvo ningún problema en utilizarla pues si había algo que no podía soportar, era el dolor. Incluso fue una consumidora habitual de cannabis  por sus frecuentes dolores de regla.

En los años posteriores, los obstetras ingleses optaron por el cloroformo al considerarlo más seguro que el éter, ya que este ardía fácilmente y había el riesgo de una explosión al acercarse a las velas de las casas cuando se presentaba un parto nocturno. La invención de las jeringuillas hipodérmicas por el cirujano F. Rynd, en 1845, abrió nuevas puertas a la anestesia durante el parto y a la anestesia en general.

Tasa actual de cesáreas en el mundo

En la actualidad, es una intervención segura y se realiza casi hasta en el 20 % de los partos (las cifras varían dependiendo los países y las zonas) y su práctica ha ayudado a disminuir la morbimortalidad perinatal en todo el mundo.

Según datos del 2015 del Ministerio de Sanidad, en España la media se sitúa en torno al 25 %, encontrando en Extremadura la mayor incidencia con el 30 % y en el País Vasco, la menor, con un 15 %. Según el tipo de hospital donde nos encontremos comprobamos que en el sistema sanitario público es del 21 %, cifra que asciende de manera significativa hasta el 38 % si nos referimos al sistema privado.

A lo largo de estos dos posts hemos repasado distintos aspectos históricos del parto y de la cesárea. Será en estos últimos años que, gracias a la evolución de la técnica quirúrgica, el impacto de la anestesia y la antisepsia, junto con el descubrimiento de los antibióticos y la ecografía, se ha conseguido reducir la mortalidad perinatal, sin embargo, no debemos de olvidar un factor que siempre estuvo al acecho en la historia de esta intervención: la incorrecta indicación. Y es que a lo dijo el médico y profesor en bioética del siglo XX Edmund Pellegrino…

La medicina es la más humana de las ciencias, la más científica de las humanidades.

Para saber más:

«Cesárea», Base de datos digital de Iconografía Medieval. Universidad Complutense de Madrid. Irene González Hernando (2013)

BOSS, Jeffrey (1961): “The Antiquity of Caesarean Section with Maternal Survival: The Jewish Tradition”, Medical History, vol. 5, nº 2, pp. 117-131.

La operación cesárea en la mujer muerta. Quecke K. Actas Ciba. Julio-Sept. 1952 pp. 88- 94.

Links fotos:

Bibliotecavirtual.ranm.es; Wellcomeimages.org; classes.bnf.fr; molcat1.bl.uk